導讀:做試管嬰兒胚胎移植了好幾次,都沒有懷孕的痕跡,醫學上稱為:反復種植失敗。這可是輔助生殖技術領域最為困惑的難題之一了。是胚胎的原因?還是子宮內膜的原因?眾說紛紜,各究其理,醫生們也常常難以自圓其說,患者們更是百思不得一解,是怎么回事呢?應該從那幾個方面來考慮和處理這個棘手的問題呢?總應該有個解釋吧。

患者在門診詢問:“醫生,為什么我做了好幾次移植都沒有成功呢?”盡管試管嬰兒成功率逐年提高,以我中心為例,每個移植周期的臨床妊娠率已經達到50%以上,每個移植胚胎的著床率也超過40%。但仍有部分外觀正常的胚胎不能在子宮內膜上著床發芽,醫學上稱之為“種植失敗”。

反復種植失敗的定義并無統一的標準,過去比較認同的定義為:重復試管嬰兒治療超過3個移植周期;或者累計移植≥10個高評分胚胎未能懷孕者;或者各中心自定義移植胚胎數目。因為近年來單胚胎移植和囊胚培養技術普及,過去的標準顯然不適用了,因此有人提出以胚胎計算的標準,如果累計移植4枚高評分胚胎,或2枚囊胚仍然不能懷孕者。

反復種植失敗就像復發性流產一樣,仍然是個世界性難題,兩者可以視為序貫的不良妊娠結局,其原因復雜繁多,難以鑒別。主要還是從兩個方面考慮:胚胎原因和子宮內膜原因。誰為主因,需要個體化分析,制定針對性的治療方案。

發育潛能好的胚胎在輸卵管、子宮瘢痕、甚至腹腔環境下都可以著床,因此胚胎質量是胚胎著床最關鍵的因素。

胚胎形態學評分:目前廣泛使用的胚胎形態學評分,雖然方便實用,評分和胚胎著床率有一定的相關性,但不能真正反應胚胎的質量和著床發育的能力。多次移植高評分胚胎未孕的患者可以考慮囊胚培養來進一步篩選胚胎。

胚胎染色體異常:胚胎染色體非整倍體是胚胎種植失敗的原因之一,對于高齡、反復種植失敗、反復自然流產患者,其中特別是有至少一次胚停后絨毛染色體異常的患者,可以考慮進行胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)篩選出染色體正常的胚胎進行移植。

胚胎的生長速度和時相:現代胚胎動態觀測顯微系統——胚胎微電影技術(Time Lapse),可以在胚胎發育的過程中對其生長速度和節奏進行評估,選出發育時相最正常的胚胎移植。當然這也不是萬無一失的保險,該技術尚在臨床研究的過程之中。

1、宮腔異常:胚胎著床的發生需要合適的子宮內膜,子宮內膜息肉、粘膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜炎、子宮縱膈等各種宮腔病變都可能影響胚胎著床。臨床上B超廣泛應用于測量子宮內膜厚度、形態、宮腔形態及血流等來評估子宮內膜容受胚胎的能力。宮腔鏡手術可能解決或改善部分患者的內膜環境,提高胚胎種植率。

2、內膜血管血栓形成:很多原因,例如凝血系統的基因突變、某些自身免疫抗體升高、血管內皮損傷等,都可能造成胎盤著床處的小血管內血栓形成,使子宮內膜的供血不足,胚胎難以存活。常提到的“抗磷脂綜合征”和“易栓癥”就屬于此類原因。但是確診需要一系列復雜的檢查,可以采用抗凝血和抑制血栓形成的藥物,如阿司匹林、皮質激素、低分子肝素等預防,有一定的臨床效果。

3、輸卵管積水:輸卵管積水含有各種炎性混合物,如果返流至宮腔,就會干擾胚胎的正常著床過程。對于中-重度輸卵管積水,且卵巢功能正常者,建議先處理好輸卵管,阻斷或切除,防止積液對著床的影響。

4、子宮內膜異位癥:子宮內膜異位癥引起不孕的原因有很多,可能會降低卵子質量,改變子宮內膜的環境,影響胚胎的著床能力。一般會考慮藥物或腹腔鏡手術改善盆腔環境,提高胚胎著床率。

5、子宮內膜的免疫細胞活性:有研究發現,全身或子宮內膜局部的自然殺傷細胞的活性異常升高,可能對胚胎具有細胞毒性作用,阻礙著床。可以通過靜脈輸注免疫球卵白進行免疫治療,但是這些結果具有不確定性,療效還在臨床觀察階段,血制品的安全性也在顧慮之中。

6、主動免疫缺陷:這類患者的體內不能產生保護胚胎的主動免疫抗體,對胚胎產生了免疫攻擊,就是常說的“封閉抗體”缺乏,可以通過丈夫淋巴細胞的注射,誘導自身的主動免疫功能。但是目前采用的流式細胞儀的檢測方法,并不能真正反映自體的主動免疫狀態,因此治療存在一定的盲目性。

其它

1、改善生活方式:雙方的不良生活方式(如肥胖、吸煙、酗酒等)和環境均可能影響胚胎的種植率。通過鍛煉、減輕體重、抗氧化治療、改善生活方式、針灸調理等可能有一定的改善作用。

2、減少促排卵的藥物刺激:對不明原因的反復種植失敗患者,可以采取微刺激或自然周期的卵子準備方案,以提高卵子和胚胎質量。

3、宮腔內膜刺激或宮腔灌注:可能通過微型“損傷”,調節子宮內膜局部的內環境,促進胚胎著床。但是這些方法的療效還不確定,有待進一步觀察。

胚胎反復種植失敗原因復雜,分析原因,找出對策,提高種植率,改善妊娠結局是臨床醫生的探索之路。原因、對策因人而異,需要綜合分析,個體化使用對策,期待反復種植失敗的患者獲得更好的妊娠結局!