拿什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量試管嬰兒的成功？
試管嬰兒技術(shù)的取得成功是每一位醫(yī)生和病人夫婦永遠(yuǎn)的奮斗目標(biāo)，2004年以來(lái)，業(yè)內(nèi)對(duì)BESST標(biāo)準(zhǔn)單胎、足月、活生育的取得成功定義，進(jìn)行了長(zhǎng)期的實(shí)踐和研究，更加關(guān)注了治療過(guò)程的體驗(yàn)和效率。近年來(lái)，胚胎冷凍技術(shù)、胚胎培養(yǎng)技術(shù)、卵巢刺激的溫和方案，顯著改善了妊娠結(jié)局，國(guó)際上也推出了新的報(bào)告系統(tǒng)，使我們對(duì)成功率的評(píng)價(jià)更加合理科學(xué)。
拿什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判試管嬰兒的成功
輔助生殖技術(shù)的妊娠率和活力率一直是生殖醫(yī)學(xué)臨床的成功標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算成功率的公式各不相同，但人們習(xí)慣計(jì)算單獨(dú)移植胚胎周期的妊娠率，作為治療成功的依據(jù)。多年來(lái)，由于技術(shù)和觀念的限制，這種計(jì)算方法仍然成為行業(yè)的主要公式。
隨著人們對(duì)試管嬰兒技術(shù)更加深刻的理解，技術(shù)的進(jìn)步，以及并發(fā)癥的慘痛教訓(xùn)，專家們建議必須采用與此進(jìn)步相適應(yīng)的終點(diǎn)報(bào)告系統(tǒng)，來(lái)評(píng)價(jià)試管嬰兒的結(jié)局。Jason K. Min于2004年提出了BESST (Birth Emphasizing a Successful Singleton at Term)標(biāo)準(zhǔn)，即單胎、足月、活產(chǎn)的成功定義。十多年來(lái)，世界上許多學(xué)者致力于采用和推廣這一概念，但受到各國(guó)衛(wèi)生政策、學(xué)術(shù)爭(zhēng)議、商業(yè)利益等因素的制約，對(duì)這一觀點(diǎn)沒(méi)有達(dá)成國(guó)際共識(shí)。
同行們實(shí)際上，如果只強(qiáng)調(diào)單周期移植的妊娠率，可能會(huì)帶來(lái)兩個(gè)多的結(jié)果，即卵多，胚胎多，隨之而來(lái)的兩個(gè)并發(fā)癥，卵巢過(guò)度刺激綜合征和多胎妊娠，然后是母子包圍生育期的風(fēng)險(xiǎn)，包括早產(chǎn)、低體重兒、產(chǎn)后出血、前置胎盤等多個(gè)問(wèn)題。試管嬰兒曾經(jīng)走過(guò)這樣一段艱苦的歷程，中重度的卵巢過(guò)度刺激綜合征達(dá)到5%~10%，多胎妊娠率高于30%~40%，患者們?yōu)榇烁冻隽司薮蟠鷥r(jià)，這些痛苦掩蓋了生育帶來(lái)的喜悅和幸福。
近十余年來(lái)，隨著各種臨床研究、專業(yè)討論、協(xié)會(huì)倡議等形式的推廣，“單胚胎移植”和“溫和刺激”兩個(gè)理念，越來(lái)越被業(yè)界和患者所接受。
單胚胎（囊胚）移植
減少胚胎移植數(shù)目的觀點(diǎn)逐漸成為共識(shí)，許多國(guó)家的規(guī)范中都倡導(dǎo)了≤2枚胚胎的移植策略，使得多胎妊娠率大大下降。單胚胎移植雖然會(huì)犧牲部分單移植周期的妊娠率，但不會(huì)降低累計(jì)妊娠率，同時(shí)雙胎率降低。芬蘭在十多年前推行了選擇性單胚移植，占全部移植周期的70%，雙胎率在移植兩枚胚胎組達(dá)到39%，單胚移植組只有4.2%，均為單卵雙胎。
我們生殖中心目前的單胚移植率達(dá)到50%以上，也就是說(shuō)一半以上的周期是單胚移植，平均每個(gè)周期移植1.4—1.5個(gè)胚胎，種植率達(dá)到45%以上，平均每個(gè)取卵周期的累計(jì)妊娠率約為87%。單胚胎(胚胎)移植的普及主要取決于胚胎冷凍技術(shù)和胚胎培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步。
玻璃化冷凍技術(shù)
十多年來(lái)，玻璃化冷凍技術(shù)逐漸成為主流胚胎冷凍方法。相對(duì)于過(guò)去的慢速冷凍，它具有復(fù)蘇率高、技術(shù)簡(jiǎn)化、臨床結(jié)局良好的優(yōu)勢(shì)，因此臨床生殖醫(yī)生對(duì)患者冷凍胚胎和單胚胎移植的建議很有信心，而不是像過(guò)去那樣盡可能在新鮮周期移植好的胚胎。
大量關(guān)于胚胎冷凍的臨床觀察提示，復(fù)原胚胎移植周期明顯降低早產(chǎn)、低出生體重、小于孕齡兒童、產(chǎn)前出血、宮外孕、圍產(chǎn)期死亡等風(fēng)險(xiǎn)，降低了遲發(fā)型卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，而且臨床妊娠率和活力均高于新鮮胚胎移植周期。國(guó)際上，一些中心甚至移植了冷凍復(fù)蘇的胚胎，這也導(dǎo)致了對(duì)冷凍胚胎安全性更全面、更持久的觀察研究。
胚泡培養(yǎng)技術(shù)
第三天卵裂期胚胎的發(fā)育潛力還是有一定的不確定性的，單卵裂期胚胎移植可能會(huì)增加移植周期的次數(shù)和費(fèi)用，延長(zhǎng)到懷孕的時(shí)間，降低移植效率。因此，良好的實(shí)驗(yàn)室胚泡培養(yǎng)系統(tǒng)和技術(shù)至關(guān)重要，目前各中心平均胚泡形成率可達(dá)50%—60%以上，單胚泡移植的種植率和生產(chǎn)率≥50%，因此目前胚泡培養(yǎng)技術(shù)的成熟，為我們提倡單胚泡移植，建立累計(jì)妊娠率評(píng)
溫和的卵巢刺激方案
現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)不僅需要BESST標(biāo)準(zhǔn)來(lái)達(dá)到我們優(yōu)生優(yōu)育的子代健康目的，更需要簡(jiǎn)化、舒適、便捷的試管嬰兒流程，讓女性遠(yuǎn)離治療的痛苦和并發(fā)癥。
近10年來(lái)，卵巢刺激方案的溫和趨勢(shì)，使得我們不再追求過(guò)多的卵子數(shù)目，注重患者的治療體驗(yàn)，提高卵子的利用率，以最少數(shù)目的卵子和胚胎達(dá)到生育的目的。
有人擔(dān)心，如果強(qiáng)調(diào)了累計(jì)妊娠率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生和患者是否會(huì)一次性刺激卵子，提高每個(gè)取卵周期的累計(jì)效果。其實(shí)臨床研究證明，增加卵子獲得的數(shù)量，伴隨著卵子質(zhì)量的下降，胚胎形成率、胚胎栽培率、生產(chǎn)率的下降，OHSS和包圍生產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此，除了推進(jìn)累計(jì)妊娠率結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)外，還需要科學(xué)的報(bào)告系統(tǒng)，促進(jìn)輔助生殖技術(shù)更安全友好的結(jié)局關(guān)注。
