子宮內(nèi)膜增生，是一種非生理性的內(nèi)膜腺體增生病變，可以說是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。當你年齡越大，得子宮內(nèi)膜增生的機率越高，每年10萬人中就有133人患上它。50-54歲的女性算是患病高危人群，在30歲以下的女性中比較少見。

遺傳學的進展使人們對其發(fā)病機制有了新的認識，2014年WHO又對其分型方法進行了修訂，修訂版根據(jù)是否存在細胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類：

1、不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生；

2、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）。

兩者有相同的危險因素。

子宮內(nèi)膜不典型增生被認為是I型子宮內(nèi)膜癌癌前病變，不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生很少發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌（1% - 3%）。

相關(guān)危險因素

1、月經(jīng)異常因素（如年齡大或絕經(jīng)后、不孕不育、初潮早或絕經(jīng)晚、無排卵、絕經(jīng)過渡期及多囊卵巢綜合征）；

2、醫(yī)源性因素（無孕激素拮抗的雌激素治療，他莫昔芬）；

3、合并疾病（如肥胖、糖尿病、高血壓病或林奇綜合癥等）。

 

臨床表現(xiàn)

1、癥狀

絕經(jīng)前婦女的癥狀有異常子宮出血（如月經(jīng)的規(guī)律性、頻率、經(jīng)期長度、出血量的異常）和經(jīng)間期出血。

在一項對絕經(jīng)前婦女的系統(tǒng)回顧中，經(jīng)間期出血比經(jīng)量增多的患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風險更高。

絕經(jīng)后婦女陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，任何絕經(jīng)后陰道出血都需進行進一步檢查。

2、體征

體格檢查可能無異常，僅表現(xiàn)為體重指數(shù)（BMI）升高和多囊卵巢綜合征癥狀。

應常規(guī)進行子宮雙合診，如有需要，完善細胞學檢查和子宮內(nèi)膜活檢。對于絕經(jīng)后出血，建議常規(guī)行子宮內(nèi)膜取樣。

子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的確診依靠子宮內(nèi)膜活檢。

與普通的內(nèi)膜活檢相比，診斷性宮腔鏡更有助于獲得標本。

尤其是在普通內(nèi)膜活檢標本高度懷疑子宮內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌、持續(xù)性陰道流血、未能獲得標本等時，其優(yōu)勢則更為突出。

 

不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生在20年內(nèi)進展為子宮內(nèi)膜癌的風險低于5%，有報道稱75%-100%的病例能在隨訪中自動轉(zhuǎn)歸正常。

藥物治療

口服孕激素和含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）能夠有效地使子宮內(nèi)膜增生狀態(tài)轉(zhuǎn)歸正常。

與口服孕激素相比，LNG-IUS能夠獲得更高的轉(zhuǎn)歸率（分別為67% - 72%和81% - 94%）。

另外，注射醋酸甲羥孕酮可作為LNGIUS的替代方案，其6個月的轉(zhuǎn)歸率達到92%。

LNG-IUS因其有效性及副作用少而更易于接受，使其成為不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生患者的推薦用藥。

治療周期與隨訪

口服孕激素或 LNG-IUS 治療的時間至少應達到6個月才能夠獲得子宮內(nèi)膜增生的組織學緩解。

通常，藥物治療期間每3-6個月進行一次子宮內(nèi)膜活檢，以確保在治療期間疾病沒有進展。

藥物持續(xù)治療超過6個月效果欠佳的患者應行個體化治療，藥物治療12個月沒有效果的患者繼續(xù)治療此后也很難有效，應考慮更換治療方式。

對于存在復發(fā)高危因素的女性（如BMI大于35或肥胖），應該延長隨訪期限。

手術(shù)治療的適應證

全子宮切除不是不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生治療的首選方案，大多數(shù)不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。

絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管及卵巢。

絕經(jīng)前女性是否同時切除卵巢應進行個體化選擇。

然而切除雙側(cè)輸卵管是有必要的，因為這可以降低未來卵巢癌的發(fā)生風險。

60%以上子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性以及進展為癌的風險，因此子宮內(nèi)膜不典型增生首選全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)。

全子宮切除手術(shù)入路有多種方式，如：開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡等。

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)住院時間短、術(shù)后疼痛輕、康復快。

即使在子宮內(nèi)膜癌的病例中，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的生存率也是一樣的。

因此腹腔鏡手術(shù)作為子宮內(nèi)膜不典型增生患者的首選。

一些文獻報道，子宮內(nèi)膜不典型增生的術(shù)中冰凍與術(shù)后病檢結(jié)果可能會不一致，導致手術(shù)的過度治療或治療不足。

故不建議子宮內(nèi)膜不典型增生患者常規(guī)術(shù)中冰凍病理切片。

1、希望保留生育和不適于手術(shù)的患者管理

對于希望保留生育能力或不能耐受手術(shù)的患者，可以考慮保留子宮。

但應充分告知患者子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進展為內(nèi)膜癌及可能合并存在卵巢癌的風險。

應制定管理和隨訪方案。保守治療的藥物包括孕激素（口服或局部）、芳香化酶抑制劑，或促性腺激素釋放激素激動劑等。

子宮內(nèi)膜不典型增生由于復發(fā)率高，當患者沒有生育要求時，建議性全子宮切除+雙附件切除術(shù)。

2、保守治療的隨訪

治療期間進行子宮內(nèi)膜活檢隨訪，每隔3個月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次內(nèi)膜活檢陰性。

子宮內(nèi)膜不典型增生在治療結(jié)束后的前2年復發(fā)率最高，建議每6個月做一次子宮內(nèi)膜活檢，持續(xù)2年。

之后每年做一次，直到危險因素消除或行全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)為止。